Pour un management fondé sur les preuves (1) : Le centre de Stanford

L’un des trésors légués par l’épidémiologie clinique est la médecine fondée sur les preuves (evidence based medicine, texte du Dr Zécri, Rennes). Ce mouvement est né du Canada, on associe souvent le nom de David Sackett, de l’Université McMaster dans l’Ontario, à ce courant de pensée qui irrigue profondément la communauté médicale internationale depuis plusieurs dizaines d’années. De quoi s’agit-il ? D’utiliser de façon judicieuse, explicite et rigoureuse le meilleur niveau de preuve disponible dans la prise de décision en matière de soins au patient. Mais tout les médecins ne prennent-ils pas leurs décisions diagnostiques ou thérapeutiques en bonne connaissance de l’état de l’art concernant nos maladies ? Eh bien non, on estime aux USA que près de la moitié des patients ne sont pas pris en charge selon les recommandations fondées sur les preuves disponibles (Elisabeth McGlynn et coll. New England Journal of Medicine, 2003, article format pdf en anglais disponible gratuitement). En France, on n’a pas mesuré cela, il n’y a donc pas de raison que ce soit mieux. Et pourtant, de nombreuses études montrent que la mise en oeuvre des recommandations conduit à de meilleurs résultats médicaux pour le patient.

Qu’en est-il dans le domaine du management ? Le manager d’un hôpital, d’une clinique ou d’un EHPAD (maison de retraite), mais aussi de toute autre entreprise, doit prendre des décisions rapides. Il doit souvent naviguer entre différents obstacles d’ordre juridique, sociaux, économiques. Il doit prendre en compte le facteur humain. Ses décisions peuvent avoir un impact important sur la “santé” de son établissement (climat social, recours juridique, risque sanitaire, impact économique). Son travail n’est pas si éloigné, dans un certain sens, de celui du médecin. Et pourtant, le management qu’il a appris au cours de sa carrière ne repose pas le plus souvent sur l’explicitation du niveau de preuve. Le management est une discipline encore très en retard sur le plan scientifique. C’est peut-être un jugement injuste (de la part d’un médecin qui plus est), car il existe un mouvement pour le management fondé sur les preuves (Stanford School of Business, site dédié, en anglais). Il a été lancé par Jeffrey Pfeffer et Robert Sutton (Faits et Foutaises dans le Management, Vuibert 2007, site du livre en français et Harvard Business Review, Janvier 2006, article disponible gratuitement en anglais). Il y a des milliers d’études reposant sur des observations, comparant des options managériales, expérimentant des stratégies débattues. Mais bien peu de managers ont le réflexe de faire reposer leurs décisions sur ces données. Peu les lisent seulement. Il n’y a d’ailleurs pas d’autorité proposant des recommandations en matière de management fondé sur des preuves comme il y a une Haute Autorité de Santé en France ou le NICE au Royaume Uni qui recommandent les bonnes pratiques médicales.

Sur quoi repose alors la prise de décision dans la “science” du management ? Essentiellement sur des courants d’idées ou de pensée, sur des modes aussi parfois, où des “gourous” (c’est l’un des seuls domaines ou ce qualificatif n’est pas véritablement péjoratif) sont suivis aveuglément. Et surtout ces gourous, professeurs de management de grandes universités ne doutent pas (le plus souvent). Ils proposent des stratégies de management énoncées comme “miracles” (si bien appliquées, bien entendu), sans envisager les risques et les avantages, les coûts et les bénéfices qui sont associées à ces propositions de solutions.

Il y a de nombreux arguments pour refuser l’analogie du management avec la médecine. Certains sont tout à fait recevables : les entreprises sont de tailles différentes, de structures différentes, de domaines différents, alors que les hommes et les femmes sont plus “homogènes”. L’expérience acquise sur l’un de nos proches est peu ou prou reproductible chez nous-mêmes. L’autre argument est moins recevable mais non moins important. Le manager se voit souvent comme le décideur, le “patron” de l’entreprise. Si ces décisions sont fondées sur des preuves issues de la littérature scientifique portant sur le sujet, alors elles auraient pu être prises par n’importe quelle autre personne informée. Le pouvoir du manager risque d’en être ébranlé, comme celui du clinicien désormais remis en cause par l’information disponible sur Internet par le patient ou sa famille. La santé fondée sur les preuve a promu le travail d’équipe des cliniciens. Mais au sein de ces équipes, le plus jeune, si mieux informé, peut être celui qui a raison, qui propose la meilleure stratégie, celle qui conviendra au patient. La hiérarchie de l’équipe s’en trouve remise en question. Les managers sont-ils prêts à cela ?

Le manager a peu de formation en statistique ou en épidémiologie (sauf à l’EHESP !). Ou alors l’oublie-t-il vite, une fois aux commandes (sauf nos anciens élèves !). Ainsi, de nombreuses recherches dans le domaine du management, y compris publiées dans d’excellentes revues scientifiques, reposent encore sur des observations passées plus que sur des expérimentations conduites prospectivement. Les corrélations tirées entre les pratiques de management et les résultats de l’entreprise ou l’institution sont alors trop rapidement interprétées par les chercheurs (ou les lecteurs) comme de nature causale, alors que l’épidémiologie et la biostatistique nous apprennent tout le danger de ces interprétations. Ces disciplines ont développé un arsenal de méthodes permettant au moins de prendre en compte les hypothèses explicatives alternatives, les facteurs de confusion, et de rester prudent dans les conclusions (en principe) !

Le manager qui ne fonde pas sa pratique sur l’empirisme n’aime pas l’à-peu-près. Il manage en tout ou rien, ce qui retarde, parfois inhibe sa prise de risque et de décision. Les organisations les plus innovantes sont davantage dans l’essai-erreur, ils conçoivent leur entreprise comme un prototype inachevé. Les managers de Yahoo – décrivent Pfeffer et Sutton – ont volontairement construit la page d’accueil (coeur de l’entreprise) sur ce modèle inachevé permanent. Les millions de visiteurs qu’ils reçoivent chaque jour leur servent de sujets pour des expérimentations multiples portant sur la couleur, la position de telle ou telle rubrique. Par exemple, c’est sur ce modèle qu’ils ont positionné après plusieurs essais la case de recherche de la marge vers le centre et affirment que cela leur a fait gagner des millions de dollars.

L’importance tant pour le manager que le médecin n’est pas de prendre des décisions uniquement lorsqu’ils disposent de l’ensemble du corpus de connaissances disponibles, mais de les prendre en sachant combien ils sont ignorants de la preuve associée à ces décisions. Parfois, dans les meilleurs cas, ils sont en mesure de savoir que leur décision est fondée sur une preuve très solide. Le plus souvent, ils savent qu’elle ne repose que sur une intuition, une expérience personnelle, une histoire lue, un conseil de consultant. C’est cette démarche qui représente un véritable saut culturel et scientifique. Ce “saut” serait-il associé à une amélioration qualitative et quantitative des résultats d’une entreprise ou d’une organisation, s’il était pris par les managers comme il l’a été par un grand nombre de médecins dans le monde ? On ne le sait pas encore, faute de recul, faute de managers en nombre suffisant dans le monde ayant adopté un management fondé sur les preuves.

Il est temps probablement de promouvoir le management fondé sur les preuves. Et le management des établissements hospitaliers, ou sociaux est probablement bien positionné pour prendre ce virage. Il est temps que le management devienne une science basée sur l’empirisme et la comparaison rigoureuse et publiée des expériences. L’économie se meut lentement vers l’empirisme, et s’inspire (comme le déclare modestement Esther Duflo, MIT, Boston et Chaire Savoir contre Pauvreté, Collège de France, 2008) de la médecine fondée sur les preuves. Les grands patrons de nos hôpitaux universitaires ont cédé la place, progressivement, parfois difficilement, à la médecine factuelle. A quand les gourous laisseront-ils s’exprimer les expériences conduites avec rigueur dans le domaine du management ?

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