Social, tu nous tiens

[lang_fr] On entend et on doit répéter inlassablement ce constat d’échec : des pays comme la Zambie avec ses 41,2 années d’espérance de vie à la naissance sont laissés au bord du chemin des prouesses réalisées par le développement et la médecine qui a amené la population de pays comme le Japon (ou la France) à une espérance de vie de 82,4 ans, le double. Ce n’est pas pour pointer du doigt les seuls pays du Sud, mais regarder de près devant notre porte. Dans la ville même de Glasgow, en Ecosse plus de 28 ans d’espérance de vie séparent les habitants des beaux des bas quartiers. Ah oui, direz-vous, il vaut mieux être riches et bien portants que… ? Eh bien, ce n’est pas si simple ! Tenez, les “pauvres” habitants de la ville de Glasgow ont une espérance de vie qui est de 8 ans inférieure à celle, en moyenne, du milliard d’Indiens. Or en Inde, 76% de la population vit avec moins de 2 dollars par jour. D’ailleurs l’espérance de vie des Indiens est la même que celle des hommes vivant à Washington DC. Or ni les pauvres d’Ecosse, ni ceux des USA ne le sont aux regards des critère de la pauvreté de la majorité des Indiens : ils ont de l’eau courante et potable qui leur est accessible, leur ration de nourriture n’est ni restreinte ni de qualité bactériologique douteuse, et aucun ou presque ne vit dans des bidonvilles. Oui le constat est complexe : les différences de mortalité selon le niveau d’éducation se sont accentuées en Russie après 1992, à la suite de la fin du régime soviétique et les ruptures sociales, économiques et politiques qui s’en suivirent… mais aussi, aux USA, où les différences d’espérances de vie selon le niveau socio-économique se sont accrues tant chez les hommes que chez les femmes depuis 1980.

Michael Marmot qui nous révèle tous ces éléments dans un récent papier publié par le JAMA le 18 mars 2009, pages 1169-71, et qui a présidé la Commission des déterminants sociaux de la Santé de l’OMS entre 2005 et 2008, rappelle les trois actions que recommande la Commission pour promouvoir plus d’équité en santé :

1. Améliorer les conditions dans lesquels les peuples naissent, croissent, vivent, travaillent et vieillissent ;

2. S’attaquer aux inégalités d’accès à l’énergie et aux ressources naturelles et aux inégalités des revenus,  – trois moteurs des conditions de notre vie quotidienne – à un niveau mondial, national et local ; et

3. Savoir mesurer le problème, évaluer les actions entreprises, et améliorer les connaissances et la recherche dans ces domaines.

Le papier de Michael Marmot  s’adresse d’abord aux nord-américains qui abordent actuellement de profondes réformes de leurs systèmes sanitaires et sociaux, mais les solutions qu’il préconise sont bien universelles, en fixant des priorités dans l’ordre suivant :

La santé, sachant que plus de 100 millions d’habitants sur la planète sont précipités chaque année dans la pauvreté en raison des traitements médicaux qu’ils ont à payer ;

L’équité dès le départ dans la vie, en s’inspirant de l’exemple des Suédois chez lesquels le niveau d’éducation des enfants dépend le moins de ceux des parents. La relation causale entre l’éducation et la santé dans la vie adulte est en effet clairement établie ;

L’équité économique, en sachant que l’on invoque moins le niveau absolu de richesses (l’exemple de l’Inde est éloquent, on a aussi parlé en d’autre endroit de celui du Sri Lanka), mais de l’inégalité de l’éventail des revenus au sein même d’une société, car c’est elle qui semble creuser davantage les inégalités en termes de santé et d’espérance de vie.

Le renforcement du rôle de l’individu et de son pouvoir matériel, psycho-social et politique  dans la société. Les individus eux-mêmes ont besoin, outre du nécessaire pour vivre en bonne santé, d’avoir la possibilité de participer activement aux décisions qui affectent leur propre vie. Les buts que doivent poursuivre les politiques publiques sont bien de créer les conditions qui le permettent, partout et toujours.

Mettre l’équité en santé comme un indicateur clé de la performance de toutes les politiques économiques et sociales comme moyen de réduire significativement les inégalités de santé. La crise économique et financière aujourd’hui, avec le chômage, la détérioration des conditions de travail, la perte de pouvoir d’achat sont autant de risques pour la santé des populations qui requièrent la plus grande vigilance.

Gordon Brown a dit (le 6 novembre 2008) “Les inégalités de santé dont nous parlons ne sont pas seulement injustes,… elles limitent aussi le développement et la prospérité de communautés, de nations entières, et même de continents“, en annonçant la mise en place d’une commission indépendante chargée de recenser les inégalités en matière de santé en Angleterre, en prenant en compte les recommandations de la Commission des déterminants sociaux de santé, et en proposant le développement de stratégies fondées sur les preuves au sein des politiques sociales et économiques, pour améliorer l’équité en santé.

Comme le demande (le crie ?) Michael Marmot “plaçons l’équité en santé au coeur des politiques multilatérales pour le développement dans le monde, dans des domaines de la finance, du commerce, des réponses aux changements climatiques, et de la sécurité internationale“.

Pour en savoir plus, écoutez (en anglais) Michael Marmot (“Closing the Gap in a generation: Global health equity and the Commission on Social Determinants of Health”, video, 60 minutes, accès gratuit)
[/lang_fr] [lang_en] We are constantly being made aware of the failure to provide equality of access to health care. Countries such as Zambia with a life expectancy at birth of 41.2 years have been left behind by the achievements of economic growth and medical science that have led, in countries such as Japan (and France), to a life expectancy of 82.4 years, twice as long. However, such discrepancies are not just restricted to third world countries. In Glasgow, Scotland, there is a difference of 28 years in the life expectancy of people living in affluent districts and those living in poor areas. You might think it is better to be wealthy and in good health than – than what? It is not so simple as that! The “poor” inhabitants of Glasgow have a life expectancy that is, on average, 8 years less than that of a billion Indians. But 76% of the population in India lives on less than 2 dollars a day. Moreover, the life expectancy in India is the same as that for men living in Washington DC. But neither the poor in Scotland nor those in the USA are considered to be poor according to the poverty criteria for the majority of Indians: they have access to piped drinking water, the food they eat is not rationed nor of dubious bacteriological quality and very few, if any, live in shanty towns. The picture is complex: the differences in mortality rate depending on the level of education were accentuated in Russia after 1992, after the fall of the Soviet regime and the subsequent social, economic and political upheavals, as well as in the USA, where, since 1980, there has been a marked difference in life expectancy for men and women depending on the socio-economic level.

Michael Marmot who set out all these elements in a recent paper published by JAMA on 18 March 2009, pages 1169-71 and who chaired the WHO Commission on Social Determinants of Health from 2005 to 2008, gives the three actions recommended by the Commission to reduce health inequalities:

1. Improve the conditions in which people are born, grow up, live, work and grow old;

2. Tackle the inequalities in access to energy and natural resources and inequalities in income – the three driving forces in the conditions of daily life – at world, national and local level; and

3. Be able to measure the problem, evaluate the actions undertaken and improve knowledge and research in these fields.

The paper written by Michael Marmot looks first at the North Americans who are currently making radical reforms to their health and welfare systems, although the solutions he recommends are universal, by defining priorities in the following order:

Health, given that more than 100 million people in the world fall below the poverty line each year owing to the medical expenses they have to pay;

Equity from birth, drawing on the example set by Sweden where the level of education of children is least dependent on that of their parents. There is a clear causal relationship between education and health in adult life;

Economic equity, given that it is not the absolute level of wealth that is in question (India is a supreme example and Sri Lanka is also mentioned in this context), but the imbalance in the spread of income within a given society as this is what appears to increase the disparities in health and life expectancy.

Strengthening the role of the individual and his material, psycho-social and political power in society. Apart from the means to live in good health everyone needs to have the possibility of playing an active role in the decisions that affects his own life. Government policies should aim at creating the conditions that permits this, everywhere and on a permanent basis.

Adopt health equity as a key performance indicator for all economic and social policies as a means to reduce health inequalities significantly. The current economic and financial crisis, with unemployment, deterioration in work conditions and loss of purchase power are all risks for the health of populations that must be monitored with utmost vigilance.

Gordon Brown said (6 November 2008) “The health inequalities we are talking about are not only unjust, … they also limit the development and prosperity of communities, whole nations and even continents“, when he announced the setting up of an independent commission to review the health inequalities in England, taking account of the recommendations of the Commission on Social Determinants of Health and proposing the development of strategies founded on proof within social and economic policies to improve health equality.

As urged by Michael Marmot, we should place health equity at the heart of multilateral policies for development throughout the world, in the domains of finance, trade, response to climate change and international security.

For further information, listen to Michael Marmot (“Closing the Gap in a generation: Global health equity and the Commission on Social Determinants of Health”, video, 60 minutes, free access: http://www.centrelearoback.org/assets/html/clr_player_marmot_video.html)

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