La prévention passe aussi par l’organisation des soins

Les disciplines académiques sont fortement cloisonnées comme on le sait, mais l’une des cloisons qui a peut-être le plus nui à la santé publique est celle qui voudrait la séparer de la médecine de soins, et plus encore, du monde hospitalier. Par exemple, les conférences internationales des managers des hôpitaux sont distinctes et disjointes de celles de santé publique. Ou encore, la direction de l’organisation des soins est distincte de la direction générale de la santé au ministère de la santé. La prévention serait distincte des soins, le préventif distinct du curatif. Parce que l’on aime bien les boîtes, les étagères bien rangées, les classifications parfois faciles. Même à l’EHESP, les futurs managers des hôpitaux ont une formation relativement réduite en “santé publique”  : nous avons institué assez récemment un socle de fondamentaux de santé publique obligatoires dans le cursus, mais il ne représente que six semaines sur les 27 mois de formation d’un directeur d’hôpital.

L’excellent site nord-américain Kaiser Health News est un service d’actualités en santé, indépendant, sans but lucratif et non partisan (et par ailleurs non affilié à l’organisation de soins intégrée, la HMO Kaiser Permanente). Eric Whitney, reporter à la Colorado Public Radio y a publié un article le 2 octobre dernier sous le titre “Les hôpitaux ont besoin de réseaux pour prévenir les réadmissions” (accessible sans restriction, en anglais). Certaines similitudes avec le système français d’organisation des soins me conduisent à le commenter ce soir.

Aux USA (aussi…) le paradoxe du système veut que l’on rémunère les hôpitaux parfois davantage lorsqu’ils travaillent mal. Ainsi, un patient ne devrait pas, une fois sorti de l’hôpital avoir à y revenir parce qu’il développe une complication de la pathologie que l’hôpital vient de traiter. Mais, s’il revient, l’hôpital en tire profit, puisqu’en occupant un lit à nouveau et en dispensant des soins, il sera à nouveau rémunéré. Le gouvernement fédéral estime pour le seul système assuranciel public Medicare (réservé aux personnes âgées) que la facture des seules réadmissions non souhaitées s’élèverait à 17,4 milliards de dollars chaque année. Mais, depuis 2010, la législation s’est renforcée et commence à limiter les remboursements des hôpitaux qui enregistrent trop de réadmissions.

Il existe un système de soins, Denver Health, qui sait limiter les réadmissions. L’explication essentielle de ce succès, selon le responsable de la qualité des soins du programme, est que l’hôpital a su tisser un réseau de correspondants à qui il confie les patients dès leur sortie. A l’aide d’un système d’information partagé avec les médecins de ville, les rendez-vous sont pris depuis l’hôpital, et les données du dossier médical hospitalier accessibles aux médecins de ville. Or la plupart des hôpitaux – aux Etats-Unis – n’ont pas établi de tels réseaux formalisés avec les médecins de ville, permettant un réel partage de l’information et des agendas des praticiens.

Le débat fait d’ailleurs rage outre-atlantique pour savoir si il est légitime d’imputer les coûts du manque d’organisation des soins aux seuls hôpitaux, ou si il conviendrait de les répartir entre les praticiens de ville et l’hôpital. L’un des architectes des nouvelles dispositions réglementaires qui tentent de limiter les réadmissions non souhaitées aux USA, Herlan Krumholz, médecin et professeur de santé publique de la Faculté de Médecine de Yale, estime que si la responsabilité de la mauvaise coordination ville-hôpital est effectivement partagée entre les acteurs, en revanche il faut en faire supporter le coût aux seuls hôpitaux. “Parce que les hôpitaux sont l’organisation centrale du système de santé du pays, que les hôpitaux sont incommensurablement plus riches, et que cette position leur confère un vrai devoir“. Les adversaires de cette politique qui tend à charger les hôpitaux du fardeau de cette prévention, justifient leurs critiques par le fait que ces dispositions rendent encore plus difficile la mobilisation des ressources pour prendre en charge le problème : “Investir sur de meilleures relations avec les praticiens de ville a un coût, or les pénalités instituées par Medicare conduisent à limiter plus encore les ressources disponibles“. Mais Krumholz pense au contraire que la perspective de ces nouvelles pénalités finiront par être incitatives pour améliorer la qualité des soins à l’hôpital…

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